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商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中不可替代的作用再一次被提起。

近日，作為2022上海國際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)周在產(chǎn)業(yè)融合方向的首次嘗試，多層次醫(yī)療保障的探索與協(xié)同暨首屆中國保險(xiǎn)與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展論壇在上海成功舉辦。

圍繞“多層次醫(yī)療保障中國家與市場的關(guān)系”、“商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展路徑”、“惠民保的可持續(xù)發(fā)展”、“普惠健康的現(xiàn)實(shí)意義”等業(yè)內(nèi)關(guān)切話題，來自政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投資機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)企業(yè)、第三方服務(wù)公司的各行業(yè)專家、企業(yè)家代表共同參與討論，一同為多層次醫(yī)療保障的具體路徑貢獻(xiàn)智慧。

結(jié)合關(guān)乎健康保險(xiǎn)行業(yè)和服務(wù)行業(yè)的重磅文件來看，無論是從《“十四五”國民健康規(guī)劃》、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，還是追溯到幾年前的《健康保險(xiǎn)管理辦法》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，可以看出，持續(xù)連貫的政策都在鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，以及要和健康服務(wù)相結(jié)合。

上海經(jīng)濟(jì)和信息化委員會副主任張英表示，上海要打造成世界級生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群。除了加快數(shù)智融合，驅(qū)動產(chǎn)業(yè)長期可持續(xù)發(fā)展，還要構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，推動藥物可及，增強(qiáng)人民就醫(yī)的幸福感。

秉持著推進(jìn)健康中國建設(shè)的目標(biāo)和共識，本次論壇探討的內(nèi)容將給行業(yè)內(nèi)眾多參與方帶去啟發(fā)。

方向：發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，減少個(gè)人自付

在論壇的圓桌環(huán)節(jié)，當(dāng)被問及如何解讀中國多層次醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀時(shí)，創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南首先談到社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保之間的關(guān)系定位。“在多層次醫(yī)療保障體系的建立中，社會醫(yī)保應(yīng)該起到引領(lǐng)、推動的作用。自2018年國家醫(yī)保局成立，擁有定價(jià)、招標(biāo)、支付等權(quán)力后，國家醫(yī)保局就開始具備了引領(lǐng)的力量。”

在黨的二十大報(bào)告中指出，推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，要健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系，擴(kuò)大社會保險(xiǎn)覆蓋面。

社會保險(xiǎn)背后是國家，商業(yè)保險(xiǎn)背后是市場，在社保引領(lǐng)的大方向下，多層次社會保障的本質(zhì)問題轉(zhuǎn)變?yōu)閲液褪袌鲫P(guān)系，以及分別占比多少的問題。2019年至2021年，在公共籌資，個(gè)人自付和商業(yè)保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)中，商業(yè)保險(xiǎn)占比上升，但與諸多國家相比，占比較少。

結(jié)合2020年3月發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》來看，其中提到要強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。

針對上述文件，全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文對“多層次”醫(yī)療保障體系進(jìn)行了更深入的研究。他認(rèn)為，中國“多層次”社保體系的基本結(jié)構(gòu)簡單來看，第一層次是普惠型的社會救助，第三層次是選擇性的社會救濟(jì)，這兩層是來自于財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，中間是社會保險(xiǎn)，社會保險(xiǎn)也應(yīng)該有若干層次。

厘清“多層次”社保體系分別代表哪些層面，接下來就要考慮“模式選擇”的問題。在多個(gè)國家的社會保障體系的比較中，鄭秉文表示，要發(fā)展多層次，最重要的任務(wù)是發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，只有發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，才能替代個(gè)人自付水平較高的部分，減少老百姓個(gè)人自付的負(fù)擔(dān)。

以商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)中的支持作用就能看出商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障中的實(shí)際功能。2012年，國家開始全面試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，2016年，實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)對象的全覆蓋。十年來，保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)的情況總體運(yùn)行平穩(wěn)。全國政協(xié)委員、原中國保監(jiān)會副主席周延禮評價(jià)道：商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)保障當(dāng)中發(fā)揮了不可替代的作用。

“大病保險(xiǎn)屬于政策性業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)收支平衡是制度健康持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。通過承辦大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力不斷提高，風(fēng)險(xiǎn)管控能力得到增強(qiáng)，還能對醫(yī)學(xué)行為進(jìn)行管控，有效降低了不合理的醫(yī)療費(fèi)用。記得曾在上海做過一次調(diào)研，對鎂信健康做的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)他們和保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)藥部門合作，充分發(fā)揮精準(zhǔn)科技的作用，取得了良好效果。”周延禮補(bǔ)充道。

在他分享的一組數(shù)據(jù)顯示，2015年-2020年，審核發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用的案件超過100萬件，拒付不當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用超過120億元。這就是通過精準(zhǔn)的保險(xiǎn)服務(wù)，利用科技手段以及大數(shù)據(jù)功能，最終解決了費(fèi)用管控的問題。

周延禮認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)要加強(qiáng)與政府部門的協(xié)作。大病保險(xiǎn)是由政府購買的服務(wù)，既減輕了政府的負(fù)擔(dān)，助推了政府職能的轉(zhuǎn)變，又提高了制度運(yùn)行的效率和質(zhì)量，使人民群眾享受到更加便捷和實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。

“這種在醫(yī)保領(lǐng)域當(dāng)中引入市場機(jī)制的做法，逐步得到了地方政府的認(rèn)可和支持。在承辦大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，一些地方將基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險(xiǎn)也一并委托給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。”周延禮建議，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司以承辦大病保險(xiǎn)為抓手，以強(qiáng)保障為原則，同時(shí)也要量力而行，切實(shí)的參與醫(yī)療費(fèi)用的管控，支付方式的改革等領(lǐng)域相關(guān)的工作，服務(wù)好多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，為健康中國的建設(shè)做出新的更大的貢獻(xiàn)。

創(chuàng)新藥械和創(chuàng)新療法應(yīng)用的先行區(qū)樂城管理局自2019年成立以來，始終秉持以人民健康為中心的初心，解決患者用藥械的可及性到可支付性的問題。樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局常務(wù)副局長呂小蕾表示，隨著公立醫(yī)院的入駐，為保險(xiǎn)公司商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新提供強(qiáng)有力的支撐。2022年，樂城將啟動商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新中心，希望通過這個(gè)創(chuàng)新中心，去鏈接各方資源，為患者提供更多的服務(wù)。

打破行業(yè)發(fā)展困境：方向?qū)α?，不怕路遠(yuǎn)

有了明確的前進(jìn)方向，再梳理各行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保在發(fā)展中都面臨著各自的困惑和瓶頸。

從原大家保險(xiǎn)集團(tuán)總經(jīng)理徐敬惠的觀察中，一方面老齡化程度加深，人均醫(yī)療支出保持增長，醫(yī)?；鸪袎骸Ａ硪环矫姹ｋU(xiǎn)公司普遍缺乏對醫(yī)療技術(shù)、藥品藥效、患者病程等專業(yè)的理解和數(shù)據(jù)的積累。而在創(chuàng)新藥的可及性層面，商業(yè)保險(xiǎn)可以成為穩(wěn)定藥企銷售預(yù)期，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要方式，但又受限于醫(yī)藥、保險(xiǎn)兩行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，監(jiān)管嚴(yán)格，技術(shù)瓶頸高等特點(diǎn)，產(chǎn)業(yè)融合進(jìn)程緩慢。

因而，首屆中國保險(xiǎn)與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展論壇促成的跨界交流極具現(xiàn)實(shí)意義。徐敬惠認(rèn)為保險(xiǎn)與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)具有天然融合的屬性，“惠民保”、“百萬醫(yī)療”這些現(xiàn)象級的產(chǎn)品，均和醫(yī)藥企業(yè)有著深度的融合，通過豐富籌資渠道來提高支付能力，創(chuàng)新藥械療法共濟(jì)的道路，讓人民群眾，尤其是“次標(biāo)體”，慢病以及重疾的人群，享受更有品質(zhì)的健康生活。

“一切產(chǎn)業(yè)融合的模式和產(chǎn)品，要將提高人民群眾的質(zhì)量為目標(biāo)，為民眾提供更優(yōu)質(zhì)、更可及的健康保障產(chǎn)品服務(wù)上來。”徐敬惠表示，探索出中國特色的保險(xiǎn)與“三醫(yī)”深度融合的發(fā)展模式，從而打通被保險(xiǎn)人在問醫(yī)用藥、健康干預(yù)上的信息的斷點(diǎn)、服務(wù)的堵點(diǎn)，和支付的難點(diǎn)。其中，與第三方管理平臺的合作模式是比較可取的模式?？梢詤⒖兼V信健康在為保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療部門提供的綜合性配套服務(wù)。

在探索中國特色的保險(xiǎn)與“三醫(yī)”深度融合的發(fā)展模式之下，從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院黨委書記瞿介明的視角，他認(rèn)為落實(shí)好“健康中國2030規(guī)劃”，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥，“三醫(yī)”的協(xié)同發(fā)展是其中的核心與關(guān)鍵。

“醫(yī)療保障是托底是關(guān)鍵，多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為廣大多元的醫(yī)療保險(xiǎn)民眾做好醫(yī)療服務(wù)，提供安全、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。”瞿介明說。

從實(shí)踐看，現(xiàn)階段產(chǎn)業(yè)融合的雛形已經(jīng)逐步顯現(xiàn)，但整體發(fā)展的質(zhì)量和規(guī)模均處于探索階段。復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑在現(xiàn)場主持時(shí)，提到保險(xiǎn)行業(yè)、藥械企業(yè)與健康保障服務(wù)平臺探索出的有效合作模式“惠民保”，能夠?yàn)閲窬徑忉t(yī)療健康支出壓力，該模式未來或?qū)⒃诙鄬哟吾t(yī)療保障服務(wù)層面有更多的政策優(yōu)惠和指導(dǎo)意見。

對于“惠民保”的探索，中再人壽上海分公司總經(jīng)理顧頊認(rèn)為，惠民保業(yè)務(wù)是首次將醫(yī)藥和醫(yī)療進(jìn)行深度介入，并跟商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來的。此前醫(yī)療保險(xiǎn)雖然是報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用之外的費(fèi)用，但其實(shí)保險(xiǎn)與醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)是在兩個(gè)話語體系之間。有了惠民保業(yè)務(wù)的鏈接，有關(guān)醫(yī)保之外，保險(xiǎn)公司能夠更加深度參與探討，要納入哪些創(chuàng)新藥物和治療方式。

“惠民保”納入高值創(chuàng)新療法CAR-T的例子成為業(yè)內(nèi)經(jīng)典。東方醫(yī)院抗腫瘤新藥I期臨床試驗(yàn)中心主任郭曄表示，各種各樣的保險(xiǎn)，對于CAR-T的可及性是有很大幫助的。“惠民保”，尤其是上海的“滬惠保”，極大的緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參與惠民保的推廣、運(yùn)營多年，鎂信健康創(chuàng)始人兼CEO張小棟認(rèn)為，現(xiàn)在和未來，惠民保的發(fā)展趨勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅僅只是一個(gè)支付的補(bǔ)充，它很有可能會變成每個(gè)城市老百姓接觸普惠健康服務(wù)的一個(gè)新入口。

惠民保的持續(xù)探索之外，回歸到產(chǎn)業(yè)融合中無法避開的問題，即錢夠不夠和如何進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制，復(fù)星保德信人壽董事長賴軍指出，如果數(shù)據(jù)不打通，保險(xiǎn)公司沒有發(fā)生任何作用的話，最終也起不到作用。

產(chǎn)業(yè)協(xié)同的過程還將面臨多重挑戰(zhàn)，太平人壽副總經(jīng)理沈漪認(rèn)為保險(xiǎn)公司和產(chǎn)業(yè)的結(jié)合，以及與社保體系的互動，將會是一個(gè)漫長的過程。不過只要方向?qū)α耍筒慌侣愤h(yuǎn)。

未來十年，健康險(xiǎn)發(fā)展趨緩但會更“健康”

近幾年，商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展方向大多集中在與各方通力合作來推進(jìn)健康管理，提高人們的健康年齡。多個(gè)健康險(xiǎn)參與方在論壇現(xiàn)場表示，通過健康管理服務(wù)，讓人們少生病，不生病，晚生病，生了病治好病，是提供健康服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和動力。

平安健康險(xiǎn)總經(jīng)理助理郭實(shí)分享道：“對于整個(gè)慢病人群或者帶病人群的保險(xiǎn)，加上與之配套的慢病管理服務(wù)的研究，已經(jīng)擺在了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的日程之中。我們客戶對于新藥、新技術(shù)、新療法一些醫(yī)療服務(wù)的需求，這些需求也應(yīng)該是商業(yè)健康險(xiǎn)公司在自身保險(xiǎn)保障設(shè)計(jì)和服務(wù)設(shè)計(jì)里面去關(guān)注和融合的。”

郭實(shí)總結(jié)時(shí)表示，結(jié)合健康醫(yī)療服務(wù)，想要推進(jìn)的是共享共創(chuàng)價(jià)值，對于客戶來講可以更健康；對于整個(gè)社會，能打造一個(gè)健康社會；對于醫(yī)院各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠提供一些輔助價(jià)值；對于保司，更高的客戶體驗(yàn)和更好的客戶管理。這是醫(yī)療健康服務(wù)能夠給各方帶來的共創(chuàng)共享的價(jià)值，也是離不開接下來更加開放，更加深入的各界合作，來共同服務(wù)于人民健康。

自2011年至2021年，商業(yè)保險(xiǎn)從692億發(fā)展到近9000億，復(fù)合增長率接近30%，近兩年商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)有放緩的趨勢。但整體規(guī)模還有很大提升空間，商業(yè)保險(xiǎn)成為極具潛力的市場。

“未來十年，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該有一個(gè)非常大的發(fā)展機(jī)會，速度趨緩但更健康的趨勢。”北大方正人壽CEO兼總裁李平認(rèn)為，無論是政策層面的開放、醫(yī)療費(fèi)控改革的決心，還是消費(fèi)者可支配收入的提升、醫(yī)療體系的健全和發(fā)展、移動互聯(lián)科技的普及，都將促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

“‘惠民保’掀起了一股熱潮，成為當(dāng)今社會，老百姓普通認(rèn)可的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從‘惠民保’現(xiàn)象，引發(fā)了所有從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的同行們進(jìn)一步的思考，即我們的歸屬、價(jià)值和使命，究竟在哪里？”李平認(rèn)為，未來，隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，尤其是能夠帶來一些短期的可持續(xù)、可續(xù)保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，會有很大的發(fā)展空間。郭實(shí)分享稱，商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)該會轉(zhuǎn)向細(xì)分市場領(lǐng)域的發(fā)展，以及更高質(zhì)量的發(fā)展。

徐敬惠提到，在多層次醫(yī)療保障體系中，發(fā)揮好商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資與自付問題，不斷推陳出新，符合各類人群需要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，不斷豐富有助于參保人群持續(xù)的健康管理，不斷增強(qiáng)老年人、帶病體和新市民在基本醫(yī)保外的醫(yī)療費(fèi)用的自付能力。

值得注意的是，無論是保險(xiǎn)與“三醫(yī)”的協(xié)同，還是新模式的出現(xiàn)，資本都將在其中起到重要推動作用，幫助進(jìn)一步助力中國多層次的醫(yī)療保障體系。

“希望通過資本的加持，能夠讓這些創(chuàng)業(yè)者、創(chuàng)新者去攪動存量市場，促進(jìn)跨業(yè)的融合，努力的共同推進(jìn)國家多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。”上海醫(yī)藥生物產(chǎn)業(yè)基金總裁劉大偉說。

正如現(xiàn)場嘉賓所分享的：追風(fēng)趕月莫停留，平蕪盡處是春山。在多方的共同努力下，多層次醫(yī)療保障的建設(shè)也將迎來新的篇章。

免責(zé)聲明：市場有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。