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近日，廣東省深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰，北京大學深圳醫(yī)院被罰8.74萬。其原因是2021年7月至2022年4月，在為參保人結算費用時，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（六）項，該醫(yī)院被罰87393.60元。

超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點。今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，公告顯示，超醫(yī)保支付限定是飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題之一，被檢查的68家定點醫(yī)療機構中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

(資料圖)

深圳：多家醫(yī)院因奧拉帕利片支付問題被罰

公開資料顯示，奧拉帕利片為腫瘤藥品，2014年經(jīng)FDA批準上市，2018年中國獲批上市，上市許可持有人為阿斯利康。

在2019年的國家醫(yī)保談判中，奧拉帕利片成功被納入醫(yī)保，其醫(yī)保支付限定范圍為限鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。2021年醫(yī)保談判續(xù)約成功，其醫(yī)保支付限定為攜帶胚系或體細胞BRCA突變的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療；鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。

雖然經(jīng)過第二次醫(yī)保談判后，奧拉帕利片限定支付范圍有所擴大，但并不是所有的適應癥都被納入了醫(yī)保。如，奧拉帕利片的適應癥還包括攜帶胚系或體細胞 BRCA 突變（gBRCAm 或 sBRCAm）且既往治療（包括一種新型內(nèi)分泌藥物）失敗的轉移性去勢抵抗性前列腺癌成人患者，但該適應癥并未納入醫(yī)保支付范圍。這意味著如果在該適應癥范圍內(nèi)使用該藥品，醫(yī)保將不予報銷。

在深圳醫(yī)保局公開通報的處罰結果顯示，因為奧拉帕利片的支付問題被罰的并僅僅只有北京大學醫(yī)院一家。

2022年11月7日，深圳醫(yī)保局公布對深圳市中醫(yī)院的行政處罰，該醫(yī)院在參保人2021年5月13日至2022年4月30日住院期間，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失148512元。醫(yī)院被處以等額罰款。

2022年9月7日，深圳醫(yī)保局的公開處罰顯示，中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）于2021年9月23日至2022年5月5日期間，在對參保人蔣某某進行醫(yī)藥費用結算時，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬，構成了將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣97675.20元。該醫(yī)院被處以等額罰款。

2022年8月30日，深圳醫(yī)保局的公開處罰顯示，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院于2021年7月19日，在對參保人彭某某進行醫(yī)藥費用結算時，違反腫瘤靶向治療藥品“奧拉帕利片”醫(yī)保限定支付范圍，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬，構成了“將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算”的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣5140.8元。該醫(yī)院也被處以等額罰款。

醫(yī)保局檢查重點：超限定醫(yī)保支付

深圳醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，2022年7月14日，深圳市醫(yī)保局召開通過現(xiàn)場與線上相結合的方式召開國家飛行檢查迎檢培訓會。而這些醫(yī)院被處罰的時間均在下半年。當然，醫(yī)院被處罰和飛檢啟動可能只是時間上的巧合，在沒有公開信息之前，不能說二者之間存在有聯(lián)系。不過，超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點。在對2021年飛行檢查進行總結時，超醫(yī)保支付限定被歸納為醫(yī)院違法違規(guī)的原因之一。在新一年醫(yī)保飛行檢查中，超醫(yī)保支付限定問題仍被重點列出。

2022年5月，國家醫(yī)保局、財政部、衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局等4部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，6月23日，國家醫(yī)保局舉辦飛行檢查視頻培訓班，7月8日，2022年度國家飛行檢查正式開始。7月，中紀委國家監(jiān)委的網(wǎng)站接連刊發(fā)文章，對國家醫(yī)保局在云南的飛行檢查進行詳細播報，在對飛檢結果披露中，超醫(yī)保支付限定被放在了重要位置。

在日常監(jiān)管中，也有不少醫(yī)院被查出存在超醫(yī)保支付限定問題。2022年11月11日，國家醫(yī)保局公布了今年第四期醫(yī)保違法違規(guī)的典型案例，其中第二例即為超醫(yī)保支付限定的問題。曝光顯示，2021年10月，江蘇省揚州市醫(yī)療保障局在開展對三級醫(yī)療機構違法違規(guī)收費檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚州五臺山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)核實，該院存在重復收費、超標準收費、分解項目收費、無醫(yī)囑收費、串換診療項目、超醫(yī)保限定支付范圍結算、藥品耗材進銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?35.69萬元。